失敗の本質 : 池田信夫 blog
2011年03月29日18:57 カテゴリ本法/政治 失敗の本質 私がツイッターで紹介したら、アマゾンで26位になった。品切れで読めない人も多いと思われるので、簡単に内容を紹介しておこう。 本書は防衛大の教官と野中郁次郎氏が日本軍の組織としての欠陥を分析した、戦略論の古典である。その特徴を戦争と今回の原発事故を対比して紹介すると、戦力の逐次投入：戦略目的が曖昧なため戦線の優先順位が決まらず、兵力を小出しにして全滅する――最初から海水を注入すれば炉内の圧力上昇を防げたかもしれないのに、1日遅れでベントを始め、水素爆発してから海水注入を始める。 短期決戦のスタンドプレーを好む指揮官：太平洋戦争は「敵を一撃でたたけば戦意喪失して降伏する」という主観的な見通しで開戦した――原発事故の起きた翌日に首相が発電所に乗り込んで、ベントが6時間遅れた。 補給を無視した人海戦術：太平洋戦争の「戦死者」300万
プリウスブレーキ制御ソフト改変についての考察（再考）
日経ものづくりはソフトウェアには関係ないと思っている人も日経ものづくり8月号は単品(1400円）でも買った方がよい。 なぜなら、プリウスのブレーキ制御問題について、これまでになく詳細な情報が掲載されており、問題がなぜ起こったのかを推察できるからだ。 詳しくは 日経ものづくり8月号の特集記事『ソフトが揺さぶる製品安全』を読んでいただくとして、この記事のコラム「プリウスに見る、ソフトの落とし穴」の感想を書いてみたい。 まず、このブログの『プリウスブレーキ制御ソフト改変についての考察』の記事でも書いたように、何しろプリウスのブレーキシステムは非常に複雑だ。 これはプリウスだからではなく、現在のハイブリッド車はみな、このように複雑な制御でブレーキの機能や性能を実現しているのだと思う。 何が複雑化というとざっとこんなところだ。 そもそもブレーキペダルを踏むとブレーキオイルの圧力が伝達されブレーキパッ
404 Blog Not Found:優秀なナースなら当然看護記録は付けてるよね?
2007年11月29日20:00 カテゴリMedicineArt 優秀なナースなら当然看護記録は付けてるよね? これを読んで、s/ナース/現場/g;s/病院/システム/gとして一般論化した場合は非常に納得した(というのかs/ナース/自分/gで思い当たるフシがありすぎてorz)のだけど、そのまま読むとずいぶんと違和感があるのは海堂尊作品の読み過ぎだろうか? Life is beautiful: 優秀なナースがいるとシステムがなかなか改善されないという話 Why hospitals don't learn from failures（なぜ病院は失敗から学ばないのか）」という論文を読んでなるほどと思う部分があったので、ここにメモ代わりに書いておく。 ちなみにこの原文は、 Division of Research Working Paper Abstract でPDFとして入手できる。ぐぐったら一
Life is beautiful: 優秀なナースがいるとシステムがなかなか改善されないという話
「Why hospitals don't learn from failures（なぜ病院は失敗から学ばないのか）」という論文を読んでなるほどと思う部分があったので、ここにメモ代わりに書いておく。 この論文の筆者（TuckerとEdmondson）は、医療ミスがなかなか減らない原因を探るために、全米の１０の病院を長期間に渡って調査・研究したのだが、その結果判明したのは、「システムの改善」という観点からは、ナースの優秀さと勤勉さが逆効果になっているという皮肉な話。 「優秀なナース」の定義はどこでも同じで、「目の前の患者が必要としているものを、あらゆる障害を乗り越えていち早く提供する」こと。取り替えるべきシーツが不足していれば別の階に走って行って調達してくるし、新米のナースのミスにはいちいち噛み付くこともなくそのミスを取り繕う。そんなナースたちにとっては、その手の「不具合」や「障害」は避けられ
「『失敗をゼロにする』のウソ」 - H-Yamaguchi.net
いわゆる「失敗学」の本だ。著者は特定非営利活動法人失敗学会副会長。失敗学については、失敗学会会長でもある「教祖」畑村洋太郎氏の一連の著作を読まれた方も多いだろうし、そうでなくてもだいたい何かはわかる人はかなりいると思う。 私は「失敗学のすすめ」だけ読んだことがある程度なので、この本の内容が畑村氏の一連の著作とどのくらいかぶるかわからない。という前提でだが、いい本だと思う。とにかくわかりやすい。これなら大学生でも問題なく読める。もちろん社会人の方ならさらっと読めるにちがいない。 しかし、この本をさらっと読んではいけない。紹介されるひとつひとつの例を、自らの身になぞらえて考えてみなければ。「失敗原因のまんだら図」（84ページ）も、穴があくほどよく見て、自分のケースにあてはめて考えなければ。ちょっと新聞を広げてみるといい。テレビの報道番組を見るといい。著者のいう「『一件落着』でなく『一見落着』」
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失敗の心理学―ミスをしない人間はいない日経ビジネス人文庫: 本
ハガにゃん博士の研究室
☆ JST失敗知識データベース ☆ 科学技術分野の 事故や 失敗の 知識と 教訓