失敗から学ぶ人、学ばない人【その4】
失敗知識を正しく構造化しなければ、その失敗は繰り返される。失敗知識データベースに収録された1000件以上の失敗事例からは、失敗の構造を学ぶことができる。 先日、海外出張からの帰りのフライトで、映画『タイタニック』を久しぶりに見た。タイタニックはなぜ沈んだのか。氷山がぶつかったからというのが定説だが、原因はそれだけではなかった。失敗知識を正しく構造化しなければ、その失敗は繰り返される。 安全神話が失敗を引き起こす 多くの場合、失敗の原因は複合的である。タイタニックの場合、氷山にぶつかったのが直接的な原因であった。しかし、そこに至るまでに、実はさまざまな伏線があったことが知られている。その1つが、建造の遅れによって出航時期が遅れてしまったことである。これにより、流氷の多い時期に航海せざるを得なかった。それに加えて、出航時間が1時間遅れたために、危険海域で減速せずに高速で航行していた。つまり、氷
ヒューマンエラーはなぜ起こる
ヒューマンエラー学 ヒューマンエラーは、なぜ起こる？どう防ぐ？ 産業技術総合研究所 デジタルヒューマン研究センター研究員 中田 亨 toru-nakata@aist.go.jp 2006年12月8日更新 (2005年5月27日書き始め) おみやげ (1)このページをダイジェストにしたパワーポイント (2)ダイジェスト版「ヒューマンエラー抑止 医療版テキスト」(PDF) (3)ダイジェスト版 安全化技術の展望(PDF) ヒューマンエラーとは？ ヒューマンエラーとは、人間の過誤（ミス）のことです。人為ミスとも呼ばれます。不本意な結果を生み出す行為や、不本意な結果を防ぐことに失敗することです。 特に、安全工学や人間工学では、事故原因となる作業員やユーザの過失を指します。 下手や無駄だけど事故にならない操作や、機械設計者の設計ミス（＝操作者以外の人的過誤）は、普通はヒューマンエラーには含めませ
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☆ JST失敗知識データベース ☆ 科学技術分野の 事故や 失敗の 知識と 教訓
